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	| お申し込みにあたって車検証の以下の項目及びお客様のご連絡先をお知らせ下さい。 下フォーム
  に必要事項を入力の上、ページ一番下の「入力内容確認へ」ボタンをクリックしてください。 折返し担当者からご連絡差し上げます。
 
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| 自動車登録番号又は車両番号 | 登録 年月日
 | 初度 登録年月
 | 自動車の 種別
 | 用途 | 別 | 車体の形状 |   
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| 車名 | 乗車 定員
 | 最大 積載量
 | 車両 重量
 | 車両 総重量
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| 車台番号 | 長さ | 幅 | 高さ | 前前 軸重
 | 前後 軸重
 | 後前 軸重
 | 後後 軸重
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| 型式 | 原動機の型式 | 総排気量 又は
 定格出力
 | 燃料の 種類
 | 型式 指定
 番号
 | 類別 区分
 番号
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